La
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha elaborado una
propuesta para la implementación de un modelo per cápita diferenciado según el
nivel de riesgo de los afiliados que aplicaría a los del régimen contributivo para
financiar la cobertura del Primer Nivel de Atención (PNA) y de la prevención
secundaria y terciaria para personas con hipertensión y/o diabetes, dentro del
Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo en República Dominicana.
El documento metodológico
que sustenta la propuesta de SISALRIL se enfoca en el Régimen Contributivo,
partiendo ya que el Subsidiado tiene una estructura de costos distinta y será
abordado posteriormente.
Ese per cápita diferenciado se basa en la diferencia de siniestralidad por edad, lo cual plantea un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes, objeto de la modifición planteada. Pero este enfoque pierde de vista otros riesgos como son la ocupación, las condiciones de la vivienda y la alimentación, para solo citar unos pocos.
La propuesta de
SISARIL supuestamente asume la atención Primaria en Salud como estrategia para
el desarrollo de redes de servicios contratadas por las Administradoras de
Riesgos de Salud (ARS), articuladas por niveles de complejidad, con énfasis en
la promoción, prevención y atención integral de enfermedades crónicas
prevalentes, comenzando con hipertensión y diabetes.
Se propone la
contratación de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) bajo el modelo de
capitación, es decir, un pago fijo por persona, incentivando la calidad y
resultados, y eliminando barreras económicas como copagos o cuotas moderadoras.
Desde el punto
de vista de la cobertura la propuesta insiste en el catálogo de servicios, en
este caso, propuesto para el Primer Nivel de Atención incluye 383 coberturas,
clasificadas por sexo y grupo de edad: 198 procedimientos, 34 vacunas y 151
medicamentos. De estas, 294 ya están incluidas en el Plan Dominicano de Servicios
de Salud (PDSS), y se propone agregar 89 nuevas coberturas.
Igualmente, la
propuesta plantea que el acceso a estos servicios sería sin copagos ni cuotas
moderadoras, garantizando la entrega continua de medicamentos y el cumplimiento
de los protocolos nacionales.
Se estimó una
frecuencia de uso anual de cada cobertura, el monto medio pagado por las ARS y el
gasto esperado para una población proyectada de 4,500,000 afiliados.
En Cuanto a las
coberturas fuera de las atenciones comprendidas en el catálogo, se valoraron
según precios de mercado.
Concretamente,
SISARIL recomienda establecer per cápitas diferenciados para el Primer Nivel y
para la prevención secundaria y terciaria, dada la naturaleza distinta de su
gestión.
Así mismo la
propuesta sugiere la creación de fondos especializados dentro de la Tesorería
de la Seguridad Social para asegurar el financiamiento y monitoreo de los
objetivos de APS y programas especiales de salud pública.
La propuesta
de la SISALRIL, al establecer una gestión diferenciada por niveles de atención
o complejidad, anula el enfoque de integralidad de la atención y profundiza la
fragmentación del sistema de atención en salud.
La propuesta
de la SISALRIL contempla aumento del per cápita. Para los hipertensos se
aumenta a $558.72, de una cápita actual de $427.71. Los diabéticos tendrían una
aumento de $501.39, pasando de $428.93 que son actualmente a $930.32. Y, los
pacientes con hipertensión y diabetes, pasarían a tener un pago per cápita de
$796.59, donde actualmente es de $284.00, lo que significa un aumento de $512.59.
La lista de
medicamentos para para la Prevención Secundaria y Terciaria hipertensión y diabetes
sigue siendo una lista limitada, que deja fuera medicamentos que representan
avances importantes en el tratamiento de estas afecciones, además, de la
variabilidad de estas en cuanto a síntomas, progresión e impacto en la economía
de los pacientes.
Hay que
resaltar que estos aumentos van a beneficiar a las ARS monopólicas del sistema
de seguridad social, ya que se mantiene el 10% de gastos administrativos, cuyos
montos aumentarán.
La propuesta
de SISALRIL establece que el impacto en el per cápita Adicional para el Primer
Nivel y los Servicios de Prevención Secundaria y Terciaria sería de RD$105.55
por afiliado por mes, incluyendo un 10% de Gastos Administrativos, y de
RD$128.32 de implementarse la estructura de Incentivos. Es decir, cargar a los
afiliados es la solución a un sistema que funciona en base a un enfoque
financiero, no de servicio.
Con esta
propuesta, la segmentación que se mantiene con la propuesta de SISALRIL de per
cápita diferenciado se refleja en atenciones segmentadas que son contrarias a
la atención continuada e integral que se establece en el modelo de atención vigente
en el país.
El enfoque de
atención primaria, que se basa en un catálogo y predominantemente por
capitación consagra el enfoque centrado en la clínica y en el hospital,
borrando los determinantes sociales, económicos, culturales y organizacionales
de la salud.
Esta propuesta de SISALRIL es más de lo mismo, con mayor carga para las afiliadas y afiliados.
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